ALLEGATO “A”
FAC-SIMILE MODULO DI DOMANDA
OGGETTO: Bando di Selezione Pubblica per titoli ed esami per la formazione di una graduatoria per assunzione a tempo determinato part time al 33,34% di n° due “Esperti in Animazione Economica e Progetti di Sviluppo del Territorio” - Settore Amministrativo -  Servizio Attività Produttive Cat. “D1”. 

								
Al Sig. Dirigente del Settore                      
Amministrativo del Comune di OZIERI   	
Servizio del Personale
Via Vittorio Veneto, 11
07014 OZIERI

	Il/La sottoscritto/a__________________________________________________________________
nato/a nel Comune di _________________________________, il _________________________________,
e residente in .___________________________. (Prov. ______), Via ______________________________,
n. .______  C.A.P. .________________, tel. __________________________________________________;

chiede

	di essere ammesso/a a partecipare alla selezione di cui all’oggetto, bandito da codesto Comune in data _________________
	A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000,

dichiara

a)	di essere cittadino/a italiano/a;
b)	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di _____________________________
c)	di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti;
d)	di avere l’idoneità fisica all’impiego (ovvero di appartenere alla seguente categoria protetta: ________.);
e)	di trovarsi nella seguente posizione riguardo agli obblighi militari ________________________.;
f)	di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza e precedenza alla nomina (ALLEGATO B) previsti dall’art. 5, del D.P.R. 9 1994, n. 487, (se in possesso, indicare quali);  ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

g)	(eventuale: di essere portatore/trice di handicap, ai sensi della legge 12 marzo 1999, n. 68, in quanto ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________);

h)	 di essere disabile e di avere necessità del seguente ausilio _________________________necessario per l’espletamento della  prova e/o l’eventuale necessità di tempi aggiuntivi in relazione al proprio handicap, ai sensi dell’art.20 della Legge n.104/1992; 
i)	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso la Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento ovvero di non essere stato dichiarato decaduto dall’impiego stesso ai sensi dell’art. 127, lett. d), del T.U. approvato con D.P.R. 10 gennaio 1957, n. 3;

j)	di essere in possesso del seguente titolo di studio: _______________________________________   ________________________________________________________________________________conseguito in data __________________, presso__________________________________________________________________________ 
con la seguente votazione ____________________;

k)	di aver prestato presso Pubbliche Amministrazioni i seguenti servizi: _________________________ ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

l)	di impegnarsi a comunicare tempestivamente le eventuali variazioni di indirizzo sollevando l’Amministrazione da ogni responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario;

m)	di scegliere la seguente lingua straniera (inglese o francese) per la prova orale: ________________________________

n)	di essere a conoscenza che l’ammissione alla presente procedura e gli esiti delle varie fasi della stessa, saranno resi noti ai candidati esclusivamente mediante avviso pubblicato sul sito internet del Comune di Ozieri all’indirizzo: http://www.comune.ozieri.ss.it/ e che tale modalità di comunicazione costituisce notifica ad ogni effetto di legge

o)	di accettare in modo incondizionato tutte le norme previste dal bando di concorso in oggetto;

p)	di accettare, in caso di nomina, tutte le disposizioni che regolano lo stato giuridico dei dipendenti di questo Comune;

Allega la seguente documentazione:

	1) originale o copia autenticata ovvero autocertificazione attestante il possesso del titolo di _______  _____________________  conseguito nell’anno ._______________ presso ________________________ ..___________________________________________________________________________________________________ con la votazione di ________________________.;

	2) ricevuta di pagamento della tassa di concorso di € __________________;

	3) copia fotostatica di un documento d’identità (qualora la domanda non sia sottoscritta alla presenza del dipendente addetto);

	4) i seguenti titoli culturali e di servizio: _________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

	5) i seguenti documenti che danno diritto a precedenza o preferenza di legge:  _________________ 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

	6) curriculum professionale datato e sottoscritto;

	7) elenco riepilogativo di tutti i documenti presentati, datato e sottoscritto.

Qualsiasi comunicazione relativa alla presente domanda verrà inviata al seguente indirizzo:
Comune di _______________________________________ (Provincia ____) Via ___________________ ____________________________________n._______ C.A.P. __________ tel. ____________________.
	
(Eventuale: comunica, inoltre, in relazione all’handicap di cui è portatore/trice, che per le prove d’esame, avrà bisogno dei seguenti ausili: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; dei tempi aggiuntivi di ___________________________________________________________________________).

Il/La sottoscritto/a autorizza, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003, codesto Comune al trattamento dei dati personali forniti con la presente istanza.

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                          (luogo e data)											
FIRMA

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